হোমে ফিরুন
জরুরি অনুরোধ

রক্তের জন্য আবেদন করুন

নিচের ফর্মটি পূরণ করুন। সঠিক তথ্য দিলে দ্রুত ম্যাচ পাওয়া সম্ভব - তথ্যটি সম্ভাব্য দাতাদের দেখানো হবে।

সকল * চিহ্নিত ক্ষেত্র পূরণ করা আবশ্যক। আপনার তথ্য সাবমিট করার আগ পর্যন্ত স্বয়ংক্রিয়ভাবে সংরক্ষিত হবে।

রোগীর তথ্য

রক্তের প্রয়োজন এমন রোগীর তথ্য

রোগীর জন্য মোট প্রয়োজনীয় ইউনিট

রোগ নির্ণয়, রক্ত সংক্রমণের কারণ ইত্যাদি

যোগাযোগের তথ্য

দাতারা কীভাবে আপনার সাথে যোগাযোগ করতে পারবেন

বাংলাদেশি নম্বর গ্রহণযোগ্য (+880…)

ঐচ্ছিক - বিকল্প ফোন নম্বর

ঐচ্ছিক

ঐচ্ছিক

ঐচ্ছিক

হাসপাতালের তথ্য

কোথায় এবং কখন রক্ত প্রয়োজন

জরুরি হিসেবে চিহ্নিত করুন

পরবর্তী কয়েক ঘন্টার মধ্যে রক্ত প্রয়োজন হলে সক্রিয় করুন।

নির্ধারিত অস্ত্রোপচার বা রক্ত সংক্রমণের তারিখ

মানচিত্রে রক্ত সংগ্রহের অবস্থান *

হাসপাতাল খুঁজুন অথবা একটি পিন ড্রপ করতে মানচিত্রে ক্লিক করুন। জেলা ও বিভাগ মানচিত্র পিন থেকে স্বয়ংক্রিয়ভাবে নির্ণয় করা হবে।

Tap the map or drag the pin to adjust the exact location.

অতিরিক্ত বিবরণ

দাতারা জানা উচিত এমন যেকোনো তথ্য

* চিহ্নিত ক্ষেত্রগুলো আবশ্যক।